Dermatosis de origen psiquiátrico

¿Cuáles son los síntomas del Síndrome Dismórfico Corporal, Trastornos Facticios y la Dermatitis Parafacticia?

El avance de la ciencia en los últimos años ha aportado mayor información acerca de la etiología y el tratamiento de enfermedades conocidas desde hace mucho tiempo, que se ubican en la frontera entre la dermatología y la psiquiatría.

La piel y el sistema nervioso comparten mucho más que un origen ectodérmico (embriológico). La piel es uno de los principales caminos a la percepción del mundo exterior y a su vez, es la vía a través de la cual el medio externo nos percibe a nosotros. La alteración de dicha percepción del medio externo puede producir mucha angustia en los pacientes. Cuando la piel está muy afectada por un trastorno dermatológico primario, suelen producirse secuelas psicológicas en forma de comorbilidades, con un fuerte impacto sobre la calidad de vida de los pacientes.

Papel del Dermatólogo 

Entre el 20 y 40% de los pacientes que consultan para tratamiento de problemas de la piel presenta algún tipo de trastorno psiquiátrico o psicológico que provoca o agrava los síntomas de presentación. 

Una gran proporción de estos pacientes no puede percibir el posible origen psicógeno de sus síntomas y en general se rehúsa a aceptar cualquier tipo de consulta psiquiátrica.

Los informantes colaterales, como los miembros de la familia, pueden ser de gran ayuda si el paciente da autorización. Por último, comprender los efectos de los síntomas que presenta el paciente sobre su vida familiar y social es muy importante para establecer los aspectos que deben abordarse en el tratamiento de estos casos.

Clasificación de los trastornos psicocutáneos 

Síndrome Dismórfico Corporal

El trastorno dismórfico  corporal es una afección crónica que se caracteriza por un excesivo interés y preocupación por un presunto defecto en la apariencia física, a pesar de que objetivamente el examen es normal o con mínimos hallazgos anómalos.

Los pacientes consideran su imagen distorsionada a los ojos del público; esto se convierte en casi una obsesión.

El paciente con dismorfofobia no consulta a un psiquiatra sino a un dermatólogo, cirujano plástico o médico esteticista.

Los pacientes se presentan muy angustiados. Estos pensamientos preocupantes se acompañan de conductas compulsivas que les insumen mucho tiempo e incluyen examinarse repetidamente frente al espejo, disimular los defectos y preguntarle a los demás para reasegurarse.

Las quejas dermatológicas frecuentes son a nivel faciales (arrugas, acné, cicatrices, hipertricosis -aumento del vello-, labios secos), de cuero cabelludo (calvicie incipiente, mayor crecimiento del vello), genitales (glándulas sebáceas normales en el pene, escroto rojo, vulva roja,  olor vaginal) y de la transpiración (hiperhidrosis -sudoración excesiva- y bromhidrosis -sudoración con olor desagradable-).

El tratamiento es un problema. Una estrategia es que el dermatólogo se ponga de acuerdo con el o la paciente en que existe un problema y establezca así una relación; después de algunas visitas es posible explorar los síntomas y conversarlo mejor.

Muchos pacientes buscarán  tratamiento dermatológico o quirúrgico durante el curso de su enfermedad. Las evidencias indican que si aquellos que reciben estos tratamientos no experimentan mejoría, habitualmente quedan decepcionados con los resultados e incluso pueden experimentar una exacerbación de sus síntomas. Se recomienda con firmeza evitar las líneas de tratamiento cosmético. El trastorno dismórfico corporal es un desorden grave y complejo que con frecuencia requiere un abordaje multimodal que incluya terapia cognitiva conductual y medicación.

En general el paciente no acepta el diagnóstico, en cuyo caso el problema puede persistir indefinidamente. Los pensamientos suicidas e intentos de suicidios son frecuentes, de ahí la exhaustiva atención de estos pacientes.

Trastornos Facticios

Este grupo de síndromes se caracteriza por enfermedades dermatológicas autoprovocadas.

La dermatitis facticia es un trastorno en el cual los pacientes deliberadamente fingen síntomas y producen signos de enfermedad en un intento de asumir el papel de paciente. A diferencia de los simuladores, que adoptan una conducta parecida para obtener beneficios externos o "ganancias secundarias" (como una retribución monetaria o la posibilidad de evitar responsabilidades laborales, sociales o de otro tipo), el paciente con el trastorno facticio busca el " beneficio primario" de las ventajas emocionales y psicológicas que obtiene quien está  enfermo.

Es un trastorno que predomina en el sexo femenino, con una edad de comienzo que va desde la adolescencia hasta la edad adulta. También se ha visto la coexistencia de este raro síndrome con trastornos depresivos y de la personalidad.

Las lesiones suelen estar en áreas fácilmente accesibles para el paciente, consisten en cortes, úlceras o una membrana necrótica adherente densa y pueden tener patrones geográficos o bordes angulados, rodeados por piel sana. Con frecuencia la morfología es inusual y no coincide con las presentaciones típicas de las dermatosis conocidas. Es típico que nieguen cualquier participación en la producción de las lesiones.

Es importante descartar toda causa posible (infecciones crónicas, granulomas y vasculitis) y realizar una biopsia antes de asignar el diagnóstico de dermatitis artefacta, tanto para beneficio del paciente como del médico que puede correr riesgo de una mala praxis si no diagnostica un verdadero proceso patológico.

Síndrome de Dermatitis Parafacticia

Se trata de un grupo de trastornos facticio sanitario en los que probablemente cumpla un rol de importancia el control del impulso; los pacientes son total o parcialmente conscientes de que están manipulando su piel, pero son incapaces de detener este comportamiento.

La tricotilomanía es un trastorno del control del impulso que se caracteriza por el comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello y que lleva a la alopecia.

Es común que el paciente refiera tensionarse antes de llegar a arrancarse el cabello o al tratar de resistir el impulso de hacerlo, que sienta placer o alivio al arrancar el pelo y que haya angustia en el paciente.

La prevalencia de edad inicial es entre los 10 y 13 años.

Se presenta clínicamente como una alopecia no cicatrizal en la que con frecuencia se ven cabellos rotos a distintas alturas, con densidad pilar general normal. Las regiones del cuerpo más comprometidas son el cuero cabelludo, las pestañas, las cejas y el vello pubiano, aunque la mayoría de los pacientes se arranca pelo de más de un área.

En algunos casos, al arrancamiento, le sigue la ingestión del pelo (tricofagia), lo cual lleva a una complicación peligrosa como el tricobezoar (concreción de cabellos que se puede encontrar en el tracto digestivo humano debido a tricofagia y que puede causar una gran variedad de manifestaciones clínicas hasta llegar a la oclusión, perforación o ulceración del tracto digestivo).

La tricotilomanía es un trastorno crónico. Los niños presentan una evolución benigna, en los adultos con frecuencia se asocia con otros trastornos psiquiátricos y su mejoría es variable.