Hinchazón y distensión abdominal

Factores, mecanismos implicados y nuevas herramientas diagnósticas

La hinchazón y distensión abdominal (DA) representan uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria así como en el consultorio de Gastroenterología.

Afectan al 20-30% de la población general y es dos veces más frecuente en mujeres. La DA es el síntoma referido con más frecuencia por los pacientes con trastornos funcionales digestivos (con una prevalencia del 90% en el síndrome de intestino irritable – SII), siendo catalogado como uno de los síntomas más molestos, incluso por encima del dolor abdominal. Más del 50% de los pacientes con DA reportan un impacto significativo en su calidad de vida, de allí la importancia del conocimiento profundo de su abordaje por parte del especialista. 

¿Qué entendemos por hinchazón y distensión abdominal?

Los términos “hinchazón” y “distensión” se utilizan en gran medida como sinónimos, sin embargo, hoy en día, la distinción entre ambas está bien establecida. La hinchazón o bloating se refiere a la sensación subjetiva de aumento de la presión intraabdominal sin aumento del tamaño abdominal, mientras la distensión abdominal se refiere a la misma sensación subjetiva acompañada de un aumento objetivo en el perímetro abdominal. En aproximadamente un 50% de los pacientes con sensación de bloating se logra objetivar también DA.

Clínicamente la distensión abdominal suele empeorar conforme progresa el día y mejora durante la noche. Característicamente también se incrementa el malestar con la ingesta; generalmente las comidas ricas en fibras, lácteos o grasas favorecen su aparición. No obstante, en ocasiones no importa lo que se haya comido y la ingesta de pequeñas cantidades de alimento o agua pueden llegar a desencadenarla. La DA puede también exacerbarse con el estrés y mejorar tras la relajación. Algunas mujeres suelen referir un empeoramiento durante el período menstrual.

¿Qué causas provocan la DA?

A pesar de su importancia clínica, no se conocen completamente los mecanismos fisiopatológicos responsables, en consecuencia, tampoco existe un tratamiento específico, lo que plantea un verdadero reto a la hora de su abordaje tanto por parte del médico como del paciente.

Se considera actualmente un trastorno de origen multifactorial, siendo resultado de una combinación de diversos mecanismos patogénicos entre los que se encuentran:

* Alteración del tránsito y evacuación intestinal. Se ha demostrado que los pacientes con trastornos funcionales intestinales presentan una alteración del tránsito de gas que favorece su retención y se asocia con los síntomas abdominales.

* Aumento de la fermentación bacteriana.  Representa la fuente principal de gas intestinal. La fermentación bacteriana tiene lugar principalmente en colon y produce diferentes gases: hidrógeno, dióxido de carbono y metano. En este mecanismo se basan los test del aliento que desarrollaremos más adelante. La producción de gas en la fermentación bacteriana va a depender de la composición de la flora bacteriana colónica y de la cantidad de residuos fermentables de la dieta no absorbidos en el intestino delgado.

* Cambios en la flora bacteriana (disbiosis). Se han demostrado cambios en la microbiota de los pacientes con SII, con aumento de las especies productoras de gas. Por este mecanismo se postula el uso de probióticos (como lactobacillus y bifidobacterium) debido a su potencial efecto estabilizador de la flora intestinal.

* Consumo de alimentos fermentativos. Existe cada vez más evidencia científica que apoya el papel de la dieta en el desarrollo de la DA.  Una dieta rica en fibra o hidratos de carbono no absorbibles incrementa la producción de gas en el intestino mediante un aumento de la fermentación. Un papel importante desempeñan los denominados FODMAP, un conjunto de carbohidratos de difícil absorción en intestino delgado que dan lugar a su fermentación por las bacterias colónicas liberando grandes cantidades de gas. En la práctica, algunos de los alimentos con alto contenido en FODMAP son cereales como el trigo, la cebada y el centeno, frutas como la manzana, pera, sandía, uva, verduras de hoja, cebolla, ajo, brócoli, coliflor, legumbres, así como los lácteos, la miel y edulcorantes artificiales como el sorbitol entre otros.

*Malabsorción/ intolerancia a lactosa y fructosa. Es muy prevalente en la población general y en pacientes con SII y DA. Es importante tener en cuenta que la lactasa (enzima que digiere la lactosa) se va reduciendo progresivamente tras la lactancia, de manera que más del 70% de los adultos tienen disminución de lactasa y por ende, maldigestión de lactosa. En estos casos, la intervención dietaria y el uso de lactasa vía oral previo al consumo de lácteos pueden ser de gran utilidad.

*Sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado (SIBO). Se trata de un desequilibrio de la microbiota con presencia de una excesiva carga bacteriana en el intestino delgado, lo que puede provocar DA por aumento de la fermentación bacteriana. Frente a la presencia de SIBO esta indicado el uso de antibióticos no absorbibles como la rifaximina, en general con muy buena respuesta.

^* Alteración de los mecanismos de acomodación de la pared abdominal a los volúmenes intraabdominales Normalmente la pared abdominal se adapta a la variaciones fisiológicas del volumen intraabddominal para evitar la distensión mediante cambios en los músculos de la pared anterior del abdomen (que sufren contracción) y el diafragma (que sufre relajación). Los pacientes con DA presentan una respuesta anormal de acomodación, frente a pequeños cambios en el volumen intraabdominal responden con contracción paradojal del diafragma y relajación de la pared abdominal lo que favorece el aumento del perímetro abdominal.

* Hipersensibilidad visceral. En el SII se observa una percepción anormal de los estímulos viscerales, de manera que estímulos que pasan desapercibidos para los sujetos sanos son percibidos como síntomas por estos pacientes. Es uno de los motivos por los cuales las situaciones de estrés psicológico pueden exacerbar los síntomas en pacientes con trastornos funcionales digestivos.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON BLOATING Y DISTENSIÓN ABDOMINAL

No existen guías de consenso validadas para el diagnóstico del paciente con DA. El primer paso consiste en descartar enfermedad orgánica. Es fundamental una historia clínica detallada para detectar síntomas y signos de alarma (anemia, sangrados, pérdida de peso involuntaria, cambios recientes en el hábito evacuatorio, antecedentes familiares de enfermedad celíaca o cáncer colorrectal). Se recomienda realizar un estudio básico de laboratorio con serología para enfermedad celíaca y hormonas tiroideas, Rx de abdomen, ecografía abdominal y eventualmente videocolonoscopía ante la sospecha de patología colónica.

Una vez descartada organicidad, el enfoque diagnóstico debe dirigirse a evaluar los mecanismos fisiopatológicos que pudiesen estar implicados en la distensión abdominal. Así resulta fundamental una evaluación detallada del hábito evacuatorio, la dieta, la relación de la DA con la ingesta y los alimentos que la precipitan o empeoran.

Nuevas herramientas diagnósticas

En los últimos años se han desarrollado nuevas métodos diagnósticos para profundizar el estudio de los pacientes con DA. Uno de ellos, de gran utilidad, es el Test de Hidrógeno en Aire Espirado que se utiliza tanto para el diagnóstico de malabsorción/ intolerancia a hidratos de carbono (como lactosa, fructosa y sorbitol) como para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado.

El test de hidrógeno en aire espirado es un test no invasivo que permite, a partir del aire exhalado, determinar la cantidad de gas hidrógeno formado por la flora intestinal tras ingerir previamente un tipo de azúcar (lactosa, glucosa, fructosa, etc). Dicho test se basa en que las bacterias intestinales, al descomponer los azúcares, liberan hidrógeno. Este gas generado a nivel intestinal, difunde al torrente sanguíneo y luego al pulmón, desde donde es expulsado con la respiración. La medición de la cantidad de hidrógeno que espiramos nos va a permitir estudiar la absorción y tolerancia a diferentes tipos de azúcares y la presencia de SIBO.

De acuerdo a la combinación variable de mecanismos patogénicos implicados en cada paciente, el tratamiento de la distensión abdominal va a estar orientado a reducir la producción de gas y/ o acelerar el tránsito intestinal y/o mejorar la tolerancia-acomodación.

En conclusión, la distensión abdominal es un trastorno de origen multifactorial por lo cual su abordaje diagnóstico nos representa un gran desafío orientado a dirigir con éxito un enfoque terapéutico individualizado, a la medida de cada paciente, siempre poniendo énfasis en nuestro fundamental objetivo que es mejorar su calidad de vida.