La historia clínica informatizada

Las principales ventajas de contar con un sistema computarizado para la atención del paciente

La informática médica es la disciplina que se ocupa del estudio de todos los aspectos relacionados con el manejo y el uso de la información biomédica, incluyendo la computación médica y el estudio de la naturaleza de la información en medicina.

En la actualidad es habitual el empleo del término big data, haciendo referencia a cualquier colección de datos voluminosos y complejos que hacen que sea dificultoso su procesamiento utilizando las aplicaciones de procesamiento de datos tradicionales. En medicina, es habitual enfrentarse con el problema de manejo de big data. Algunas áreas específicas, como la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) constituyen un medio favorable para el desarrollo y la evaluación de la tecnología informática, en particular debido a la gran cantidad de datos que en forma rutinaria son recogidos, almacenados y eventualmente utilizados en esta área.

La historia clínica es una parte integral de cualquier sistema de asistencia médica, ya que permite documentar el cuidado brindado al paciente. En EE.UU, el Institute of Medicine ha definido la historia clínica computarizada o EMR (electronic medical record) como “una historia clínica electrónica que reside en un sistema especialmente diseñado para brindar al operador un acceso completo a datos exactos, alarmas, sistemas de soporte de toma de decisiones, enlaces con bases de datos de conocimiento médico, y otras ayudas”. En la actualidad se han diseñado diversos sistemas que cumplimentan los requerimientos implícitos en la definición anterior, y que presentan ventajas con respecto a la historia clínica tradicional. Se ha reconocido desde hace tiempo que la historia clínica tradicional “escrita a mano” tiene una serie de limitaciones importantes, incluyendo:

1. La misma puede ser físicamente inaccesible.

2. Se trata de una información escasamente organizada.

3. Los instrumentos de medición, que en la actualidad son en su mayoría electrónicos y digitales, requieren que los datos sean tomados por el hombre y pasados a mano.

4 . El análisis retrospectivo de los datos para investigación requiere de un gran consumo de tiempo, y en muchos casos se dificulta por la carencia de parte de la información requerida. 

Principales ventajas del sistema computarizado 

1. Mejor acceso a la información. Los datos están disponibles para la revisión en forma inmediata; y en un sistema en red, desde distintos sitios al mismo tiempo.

2. La documentación es más legible.

3. Existe un mínimo de duplicación de la información.

4. La computadora puede recordar al personal datos importantes que de otro modo pueden no ser incorporados.

5. Se elimina el tiempo empleado en la realización de cálculos, y los resultados son más exactos.

6. Se pueden integrar datos gráficos.

7. Se facilita el reconocimiento de determinadas tendencias en el paciente.

8. Cuando existen múltiples problemas en el paciente, los mismos pueden ser seguidos más fácilmente.

9. Existe una mejor continuidad del tratamiento en lo que se refiere a la asistencia de enfermería.

10. El proceso de control de calidad se hace más automatizado.

11. Es posible establecer una serie de alarmas para situaciones críticas.

12. Pueden ser automatizados los cálculos destinados a establecer los escores de severidad de enfermedad, características de la asistencia terapéutica, etcétera.

El funcionamiento del sistema

En la década del 80, con un grupo de informáticos comenzamos a desarrollar en el Sanatorio Parque de Rosario una Historia Clínica informatizada orientada por diagnóstico para pacientes críticos en terapia intensiva. Aunque debimos esperar algunos años para ponerla en práctica, con el rápido avance de los hardware y de los sistemas interconectados, en el inicio del milenio pusimos en funcionamiento el sistema en la Unidad de Terapia Intensiva y en la Unidad Coronaria.

Al comprobar la eficacia de dicha historia clínica informatizada, desarrollamos una historia clínica médica para todos los pacientes, independientemente del lugar de atención y de la patología. La misma, contando con un amplio menú de prestaciones, permite establecer inicialmente los datos demográficos del paciente. A partir de allí, el médico tratante dispone de una pantalla para establecer los “datos médicos” (enfermedad actual, antecedentes familiares, antecedentes patológicos, tratamientos que recibe, examen físico y problemas a resolver). Con un sistema de pestañas, el médico tratante puede solicitar interconsultas y exámenes complementarios. Cada una de estas opciones incluye la posibilidad de solicitar y de ver los resultados, todo en tiempo real en el sistema.

El empleo de la Historia Clínica electrónica que se ha descrito ha permitido informatizar no solo el registro médico sino todo el proceso asistencial.

Cuando el médico establece su plan terapéutico, ingresa a un ícono de indicaciones médicas, en el cual se han cargado más de 1.000 drogas, con sus diversas formas de administración, compatibilidades, posibilidad de adición de complementos, etc., contando el sistema con la posibilidad de advertir sobre posibles errores en las propuestas. Diariamente el médico puede establecer la evolución del paciente y todo cambio que desee introducir en su plan terapéutico. Por fin, al alta del paciente, se confecciona una epicrisis, en la cual se codifica el tipo de enfermedad, complicaciones presentadas y comorbilidades, con lo cual se cumple con las exigencias de las entidades acreditadoras en cuanto a la implementación de los sistemas ICD-9 e ICD-10 de codificación de enfermedades, única forma de obtener estadísticas asistenciales de la institución. 

El personal de enfermería, por su parte, cuenta con una historia clínica propia, dependiente del mismo sistema que el médico. La enfermera, al ingresar a su actividad, a través de un sistema de identificación determina cuales son los enfermos que se encuentran bajo su asistencia. A partir de allí deberá establecer en primera instancia una historia clínica propia de enfermería, en la cual define prioridades y riesgos potenciales del paciente asignado. Cuenta con un sistema de registro de signos vitales que deberá complementar en función de los horarios indicados por el médico. Con respecto a las indicaciones terapéuticas, una vez que el médico las ha formulado, el sistema operativo grafica en una plantilla horaria cuales serán las acciones que deberá ejecutar hora por hora, en cuanto a atenciones, administración de medicamentos, controles, etc. Con una gráfica de colores, le asigna además las prioridades relativas a sus actividades. Para la cumplimentación de todas estas operaciones, cada enfermera de la institución cuenta con una tablet individual y propia, y todos los datos que allí incluya quedan registrados en la historia clínica del paciente. 

Un cambio cultural para garantizar el éxito

El empleo de la Historia Clínica electrónica que se ha descrito ha permitido informatizar no solo el registro médico sino todo el proceso asistencial. Para garantizar la exitosa implementación de este sistema fue necesario realizar un verdadero cambio cultural a nivel organizacional, que tuvo en cuenta las necesidades de todos los actores involucrados en el proceso para lograr que se sientan partícipes necesarios y activos del mismo. Un dato no menor es que una vez logrado el convencimiento de la utilidad de este sistema, todos los actores del equipo de salud no solo participan del mismo, sino que exigen a los responsables del programa una permanente actualización, admitiendo que la única manera de servir a los pacientes es poniendo como meta de la atención médica el compromiso permanente con la CALIDAD Y SEGURIDAD ASISTENCIAL.

*Presidente del comité de Docencia e Investigación del Sanatorio. Terapista de Especialidad y Jefe del Servicio de Cuidados Críticos del Sanatorio Parque.