Accidentes en la infancia y cuidados intensivos

Los traumatismos son la causa más común de muerte por debajo de los 40 años. Cómo prevenir los accidentes en los niños.

En el mundo, los traumatismos son la causa más común de muerte por debajo de los 40 años y según la OMS, la quinta parte para todas las edades, por detrás de las cardiopatías isquémicas, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades respiratorias. Además, por cada persona que fallece, tres quedan con secuelas discapacitantes y son la principal causa de años de vida potencialmente perdidos.

La edad pediátrica constituye una etapa donde la continua evolución que implica el proceso de crecimiento, favorece en mucho de los casos la aparición de lesiones accidentales. Mucho de esto tiene que ver con el desconocimiento de los riesgos y de los peligros por parte de los niños en su afán por descubrir lo nuevo. 

En la prevención de accidentes es muy importante proteger a los niños de aquellas situaciones que podrían ser favorecedoras para la aparición de los mismos, así como también enseñarles a comportarse de manera segura mostrándoles los peligros, y dándoles la autonomía adecuada para que vayan adquiriendo conductas seguras y comprendiendo las consecuencias de sus actos. 

El traumatismo craneoencefálico (TCE) y el ahogamiento por sumersión, constituyen dos entidades potencialmente muy graves con una elevada tasa de morbimortalidad durante la infancia.

“El trauma pediátrico es lamentablemente uno de los menos conocidos y más serios fenómenos de orden social, económico y médico… Mal tratado puede quitar a la sociedad uno de sus bienes más preciados: El Niño”. Izant y Hubay (1969).

El traumatismo craneoencefálico

El TCE es el traumatismo más frecuente en la edad pediátrica, ya sea de forma aislada o como parte de un politraumatismo. Representa el 6% de los accidentes infantiles, supone un problema habitual en los servicios de urgencias pediátricos y, aunque generalmente es leve (80% de los casos), es la primera causa de mortalidad entre los niños de 1 a 14 años.

La edad influye en la etiología del trauma. Durante los primeros dos años de vida son frecuentes los secundarios a caídas de la cama o al inicio la deambulación., los de bicicleta y deportivos en niños mayores y adolescentes y los accidentes de tráfico a cualquier edad.

La importancia del traumatismo craneal vendrá dada fundamentalmente por la posibilidad de producir lesión intracraneal, que en la mayoría de ocasiones no existirá o será mínima, aunque en otras puede llegar a ser muy importante con lesiones graves que pueden producir la muerte o dejar secuelas incapacitantes. La lesión cerebral causada por un traumatismo se produce en dos fases: la lesión primaria es la producida por el impacto directo. La lesión secundaria, está constituida por las alteraciones que se producen después del episodio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia, isquemia o a una presión intracraneal elevada.

Los niños en quienes el mecanismo traumático haya sido de pequeña intensidad, como por caídas desde una altura inferior a 1 m, que no han sufrido pérdida de conocimiento, que permanecen asintomáticos y con una exploración neurológica normal no precisan exploraciones complementarias y pueden remitirse a su casa con pautas de alarma. Si se ha producido una pérdida de conocimiento breve o algún síntoma como cefalea o vómitos de moderada intensidad, puede procederse al ingreso del paciente para su observación y completar estudios. Cuando se trate de mecanismo violento (accidente de tránsito, caída de gran altura), pérdida del conocimiento superior a 5 min., convulsión postraumática, fractura deprimida, es necesario practicar exámenes complementarios y en muchos de los casos ser admitido en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Frente a un niño que sufre un trauma de cráneo debemos dar aviso en forma inmediata al servicio de emergencia; luego es importante inmovilizar cabeza y cuello, evitar que el cuello se flexione y de esta manera mantener alineación cabeza - cuello-tórax. En el caso de aparecer vómitos o convulsiones se debe lateralizar al niño manteniendo en todo momento la inmovilización para evitar posibles complicaciones.

Los niños con traumatismo leve sin lesión intracraneal tienen en general un pronóstico excelente y se recuperan completamente en 24-48hs. En el contexto de traumatismos más graves se ha considerado clásicamente que el pronóstico en el niño es mejor que en el adulto tanto por lo que se refiere a la mortalidad como a las secuelas por los fenómenos de plasticidad y capacidad de reorganización del cerebro. Es preciso en el proceso de rehabilitación de los niños con lesión cerebral traumática un especial seguimiento neuropsicológico que contribuya a una completa inserción en el mundo laboral al llegar a la edad adulta.

El ahogamiento

La asfixia por inmersión, que al igual que las lesiones por trauma, es impactante por lo inesperado, repentino y catastrófico e igual de prevenible . Su relevancia es tal y sus consecuencias son de trascendencia por su magnitud e impacto en cuanto a sufrimiento humano, a los notables costos sociales y económicos para la familia, el estado y las organizaciones de salud. 

El ahogamiento por sumersión trata de un fallo respiratorio que conlleva a asfixia motivada por la penetración de una sustancia liquida como el agua en los pulmones que desplaza al aire que se encuentra dentro de ellos. Constituye la segunda causa de muerte por accidentes no intencionales entre 1 a 14 años y la primera entre el primer y los tres años de vida.

Su etiología varía según la edad:

• Entre los 6 y 12 meses adquiere gran relevancia los ahogamientos en bañeras domiciliarias.

• Los menores de 5 años suelen hacerlo en aguas claras (piscinas).

• En preadolescentes y adolescentes tiene mayor ocurrencia en aguas oscuras y en movimiento (ríos, lagos, arroyos) relacionándose la mitad de estos, con el uso de drogas y alcohol

Respecto a las piscinas domiciliarias la supervisión permanente es fundamental, y se dice que “cuando todos miran , nadie mira” Esto dio lugar a la creación de lemas de concientización como el llamado “no me des la espalda” ya que casi el 50% de los niños que se ahogan fueron vistos por última vez dentro de su casa, por eso se da la recomendación de que si un niño se pierde y este tiene acceso a una piscina externa lo primero a hacer es buscarlo allí por la importancia que tiene la asistencia precoz en la morbimortalidad posterior, ya que el pronóstico mejora notablemente si la reanimación se inicia dentro de los 10 minutos de producido el accidente, iniciando la reanimación preferentemente dentro del agua con respiración boca-boca mientras se realiza el rescate, con activación inmediata del servicio de emergencia, de ahí la importancia de conocer el número de emergencias de su zona.

Principales recomendaciones

La Sociedad Argentina de Pediatría ha establecido una serie de recomendaciones a tener en cuenta.

Guiar e instruir a la familia:

-Incentivar la natación

-Explicar y publicitar los factores de riesgo

-Evitar brusquedad y violencia

-Esperar 3 hs. desde una ingesta para ingresar al agua.

Cuidador responsable a cargo:

-Conocer RCP

-Cuidar a una distancia de un brazo de alcance

-Saber nadar

-Proporción segura de niños y cuidadores en el agua

Condiciones estructurales del natatorio:

-Cerco perimetral de 1,3 mts. de alto como mínimo enterizo o con barrotes verticales se parados por una distancia máxima de 10 cm, sin barrotes transversales. (Esta medida puede reducir la incidencia de ahogamientos pediátricos en más de un 50%)

-Puerta única con mecanismo de apertura-cierre no accionable por niños.

-No dejar próximos al cerco sillas mesas o reposera que sirvan para escalar

-Cobertores de piscina

-Bordes y pisos de material antideslizante

-Escalinatas de acceso de poca pendiente con barandas y antideslizante

-Vaciar piletas desinflables

-Bocas de succión con rejillas de trama estrecha

-Iluminación aérea y conexiones eléctricas seguras en las de uso nocturno

Condiciones del niño:

-Si es menor de 4 años o no nada con eficiencia debe tener colocado su salvavidas tipo chaleco de características adecuadas y adecuado a su peso, desechándose otros tipos de flotadores y salvavidas que no ofrecen garantía.

-No llamar la atención del niño dejando juguetes u objetos luminosos en la superficie del agua

Un enfoque centrado en la prevención 

El enfoque actual del control de estas lesiones ha modificado el criterio de que los accidentes son esencialmente, eventos o circunstancias aleatorias ("mala suerte"), que no se pueden predecir y no son prevenibles, cambiando al concepto de que la mayoría de ellos, son evitables, de alguna manera predecible y ocurren en situaciones o ambientes de riesgo identificado y potencialmente controlable.

El mantener el concepto de fatalidad y la connotación culposa y azarosa de estas lesiones incide negativamente en desarrollar proyectos de prevención. Por tanto, la prevención es, desde cualquier punto de vista, el abordaje por excelencia en el capítulo de los ahogamientos infantiles intentando lograr lo que se denomina ¨Hogar seguro¨, en cuanto a la prevención primaria y disminuir la gravedad de las lesiones una vez ocurridas en cuanto a la prevención secundaria.

Cuidados intensivos pediátricos

Frente a la aparición desafortunada de alguna de estas dos situaciones, el traumatismo craneoencefálico (TCE) y el ahogamiento por sumersión, es de vital importancia el traslado hacia un centro asistencial que posea una unidad pediátrica de cuidados críticos para un control y un monitoreo adecuado dado la potencial gravedad de los mismos.

Los cuidados intensivos pediátricos son una especialidad relativamente nueva. A fines de la década del ´50 aparecen en EEUU y Europa las primeras Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). En Argentina este desarrollo comienza hacia finales de la década del ´60 y el mayor crecimiento se registra entre los años 1972 – 1990.

Las UCIP han contribuido en forma relevante al cuidado de los niños gravemente enfermos, y su propósito final, es permitir restablecer el estado de salud y calidad de vida anterior a la internación, y prevenir o reducir la incapacidad permanente.

En este ámbito se concentra recursos humanos altamente especializados y costoso equipamiento tecnológico que hacen posible el monitoreo continuo de los pacientes y que permiten generar intervenciones tempranas que mejoren los resultados terapéuticos.

El trabajo en el Hospital Italiano 

El Hospital Italiano desde hace 6 meses, en su afán de continuar creciendo, ha sumado a la red de salud de la ciudad una renovada unidad de cuidados intensivos pediátricos, con moderna aparatología de última generación y capacidad para 6 camas, boxeadas, con modalidad de internación conjunta, entendiendo a los padres como elementos necesarios en el proceso de recuperación del niño, dando respuesta en caso de necesidad para favorecer la recuperación de la víctima.

Cuenta con un recurso cada vez más demandado a nivel mundial como muchas veces escaso o concentrado en grandes centros como es el especialista en medicina crítica pediátrico, enfermería altamente capacitada en el manejo y el cuidado del niño crítico, así como también médicos especialistas en distintas áreas que permiten un adecuado manejo interdisciplinar de las diferentes patologías.